Ribeirão Preto / SP - sábado, 18 de novembro de 2017

Endometriose intestinal

Endometriose intestinal / retal / profunda

Principais sintomas: dor ao evacuar, dor às relações sexuais, sangramento retal / intestinal, presença de sangue nas fezes (principalmente durante às menstruações), dor pélvica de forte intensidade

Muitas vezes as paciente ficam anos consultando vários médicos a procura da causa da dor pélvica crônica.

Diagnóstico: frente a suspeita clínica, os principais exames diagnósticos são:

1- Ultrassom transvaginal (sempre com preparo intestinal) com médico experiente;

2- Colonoscopia / retossigmoidoscopia flexível sob anestesia e no mesmo ato, exame proctológico completo (retal e vaginal)

Tratamento: frente ao diagnóstico de endometriose que acomete a parede do intestinao temos algumas opções. Na maioria dos casos a endometriose não invade a mucosa intestinal, atingindo "apenas" ate a camada muscular do intestino. Neste casos, se não houver sintomas de obstrução intestinal / retal, o tratamento pode ser conservados com medicamentos, a ser orientado pelo ginecologista com experiência no tratamento da endometriose. Nos casos onde não há melhora com os medicamentos, ou nos casos onde há invasão completa do intestino ou sinais de obstrução da luz retal (vide caso clínico abaixo) está indicada a cirurgia de retirada de um segmento do reto / intestino, sempre que possível por laparoscopia.

Esta cirurgia é sempre trabalhosa e deve ser sempre feita por cirurgião colorretal com experiência em laparoscopia e com experiência no tratamento cirúrgico da endometriose

As principais opções cirurgicas de tratamento são:

1- Ressecção discoide anterior do reto com grampeador circular - neste caso, após a liberação do reto e da vagina, passa-se um grampeador que retira um segmento de até 3-4cm da parede anterior do reto, retirando-se toda a parede do reto com a fibrose e com endometriose.

2- "Shaving" do reto - seria como se "descascasse" o reto, ou seja, retirasse a fibrose da parede do reto, sem retirar todas as camadas intestinais. Esta opção só é feita nos casos mais iniciais.

3- Retossigmoidectomia e abaixamento do cólon com duplo grampeamento: esta cirurgia é feita nos casos mais graves, quando há invasão da luz do intestino, quando há deformidade anatômica, ou quando a lesao é maior do que 4cm, impossibilitando a ressecção discoide anterior do reto

Abaixo seguem alguns exemplos de pacientes submetidas a tratamento cirúrgico.

Paciente com 29 anos com endometriose intestinal com acometimento do sigmoide e obstrução intestinal, dificuldade para evacuar, sangramento nas fezes mesmo com tratamento hormonal. Já submetida previamente em outro serviço a retirada do utero, sem abordar a lesão no intestino. A colonoscopia (foto 1) mostra obstrução completa da luz do intestino. A foto 2 mostra o aspecto da peça retirada por laparoscopia (retossigmoidectomia por vídeo laparoscopia, com duplo grampeamento) e no final o aspecto no dia da alta (um dia após a cirurgia - foto 3) e no retorno 2-3 semanas após a cirurgia (foto 4).

Foto 1 - colonoscopia mostrando obstrução do sigmoide

Foto 2 - peça cirurgica - endometriose grave acometendo o reto e o sigmoide

Foto 3 - aspecto no pós operatório imediato. Notem que o intestino foi retirado na mesma incisão que a paciente já possuia, bem baixa, junto ao pubis.

Foto 4 - aspecto final.

Aqui mostro outra paciente, que foi submetida a ressecção discoide anterior do reto, com uso do grampeador circular. O reto com endometriose é retirado pelo próprio umbigo

Em ambas as cirurgias, a equipe cirúrgica foi: Cirurgião colorretal - Dr Rogerio Parra. Ginecologista responsavel e auxiliar: Dr. José V. Cabral Zanardi e Dr. Fernando Passador.

Demais cirurgias realizadas - endometriose intestinal profunda - laparoscopia

Retossigmoidectomia anterior por laparoscopia - paciente com endometriose no reto (acometendo vagina e reto) e outro foco no sigmoide

Foto - 1 - intestino com dois focos de endometriose

 Foto 2 - aspecto final da paciente, após a cirurgia.